Приложение 3. Разрешение на осуществление земляных работ на территории Никольского района Пензенской области

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на осуществление земляных работ"

Форма

                               Разрешение

                       N ___ от ______________

     на осуществление земляных работ на территории Никольского района

                           Пензенской области

Выдано администрацией Никольского района Пензенской области: ____________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица либо

          полное наименование заявителя - юридического лица)

_________________________________________________________________________

Адрес места осуществления земляных работ: _______________________________

_________________________________________________________________________

Вид земляных работ: _____________________________________________________

                                 (аварийные/плановые)

Срок осуществления земляных работ:

Начало: "_____" ___________ 20__ года.

Окончание: "_____" ___________ 20__ года.

Окончание работ по восстановлению благоустройства до "___" _____ 20__ г.

Ответственный за осуществление земляных работ: __________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер телефона)

Уполномоченное должностное лицо

администрации Никольского района

Пензенской области                  _____________ _______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

                                             МП

На   основании   заявления   о   продлении   срока   действия  разрешения

на осуществление земляных работ от "__" ____________ 20___ г. N _________

продлить*:

Срок окончания осуществления земляных работ до "____" ________ 20__ года.

Окончание работ по восстановлению благоустройства до "__" ____ 20__ года.

Уполномоченное должностное лицо

администрации Никольского района

Пензенской области                  _____________ _______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

                                             МП

______________________________

* Отметка о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ оформляется, в случае продления срока окончания осуществления земляных работ.