Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на осуществление земляных работ"

Форма заявления

                                                      Главе администрации

                                    Никольского района Пензенской области

                             ____________________________________________

                                                       Для физических лиц

                             от _________________________________________

                                          (Ф.И.О. (отчество при наличии))

                             ____________________________________________

                             проживающего: ______________________________

                             тел. _______________________________________

                             документ, удостоверяющий личность

                             ____________________________________________

                             серия _____________ N ______________________

                             когда и кем выдан __________________________

                                                      Для юридических лиц

                             от _________________________________________

                                         (наименование должности, (Ф.И.О.

                                      (отчество при наличии) руководителя

                                                       юридического лица,

                             ____________________________________________

                                   полное наименование юридического лица)

                             ОГРН _______________________________________

                             Фактический адрес: _________________________

                             ____________________________________________

                                           Данные для связи с заявителем:

                             ____________________________________________

                                (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                    электронной почты, а также по желанию

                                                      контактный телефон)

                             Заявление

     Прошу   выдать   разрешение   на   осуществление   земляных    работ

на территории Никольского района Пензенской области, размером: __________

     Адрес места осуществления земляных работ: __________________________

     Вид земляных работ: ________________________________________________

                                     (аварийные/плановые)

     Для выполнения указанных работ все необходимые материалы и механизмы

имеются,   по   окончании   осуществления  земляных   работ   гарантируем

восстановление нарушенного благоустройства в полном объеме.

     Срок осуществления земляных работ прошу установить:

     Начало: "_____" ________________ 20__ года.

     Окончание: "_____" ________________ 20__ года.

     Окончание работ по восстановлению благоустройства "__" ___ 20_ года.

     Ответственным за осуществление земляных работ является: ____________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, адрес регистрации,

                          номер телефона)

"__" _______ 20__ года _________ ________________________________________

                       (подпись)   (расшифровка подписи: фамилия, имя,

                                    отчество (при наличии) заявителя -

                                    физического лица либо наименование

                                 должности (Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                     руководителя юридического лица -

                                  в случае, если заявитель - юридическое

                                                   лицо)

                                                         МП (при наличии)