Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2021 г. N 91-УЛ

Регистрационный номер:______________________________   от________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Челябинской области

                            Заявление

           о переоформлении лицензии на осуществление

                  фармацевтической деятельности

Прошу   переоформить   лицензию   на    осуществление    фармацевтической

деятельности

Регистрационный N  ____________________________ лицензии на осуществление

фармацевтической  деятельности  от  "____" ____________________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

с  указанием  перечня   работ  (услуг),   составляющих   фармацевтическую

деятельность:

     I. В связи с (нужное указать):

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     <*> изменением наименования юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

     <*> изменением    адреса    места     жительства     индивидуального

предпринимателя;

     <*> изменением имени, фамилии и (в случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     <*> изменением  реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     <*> изменением  адреса  места  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности при фактически неизменном месте  осуществления  деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <**>
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) (ОГРН/ОГРИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа) Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________ (Дата выдачи документа)		(наименование документа) Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (Дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)		(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(наименование документа) Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________ (Дата выдачи документа)		(наименование документа,) Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (Дата выдачи документа)
		(дата постановки на учет)	(дата постановки на учет)
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
		(наименование документа) Выдан ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________________________________________ (Дата выдачи документа)
10.	Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) (заполняется при его изменении)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (при фактически неизменном месте осуществления фармацевтической деятельности)
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа:
		(дата, номер)
12.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
13.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
14.	Необходимость получения выписки из реестра лицензии	<*> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

     II. В связи с:

     <*> изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности

     <*> изменением  перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее   не  указанных  в

лицензии

     <*> прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для юридического лица); Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) (ОГРН/ОГРИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа) Выдан ____________________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________________________ (Дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование документа) Выдан _____________________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________________________ (Дата выдачи документа)
		(дата постановки на учет)
9.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
		(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности	(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Амбулатория
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
9.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
		(Наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
9.3	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
		(наименование документа)
		(Наименование органа (организации), выдавший документ, номер, дата)
9.4	Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
		(наименование документа)
		(Наименование органа (организации), выдавший документ, номер, дата)
9.5	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
		(наименование органа (организации), выдавшего документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
		(серия и номер бланка)
10.	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием почтового индекса)	Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
		(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Амбулатория
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10.2	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)
		(наименование документа)
		(Наименование органа (организации), выдавший документ, номер, дата)
10.3	Реквизиты документов о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности
		(Наименование органа (организации), выдавший документ, номер, дата)
10.4	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)
		(наименование органа (организации), выдавшего документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
		(серия и номер бланка)
11.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности	Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
		(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Амбулатория
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
		(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Амбулатория
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
12.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
13.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
14.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
15.	Необходимость получения выписки из реестра лицензии	<*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

     К   заявлению   о   переоформлении   лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности прилагаются  документы  по  описи  согласно

приложению

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

    предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

            юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___"_______________ 20__ г.                             ________________

                                                            (Подпись)

                                                         МП (при наличии)

-------------------------

<*> Нужное указать

<**> Заполняется в случае наличия  изменений.  Если  изменений  не  было,

пишется "Без изменений"