Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2021 г. N 91-УЛ

Регистрационный номер:______________________________   от________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Челябинской области

                            Заявление

    о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

     деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой

   организациями оптовой торговли лекарственными средствами для

         медицинского применения и аптечными организациями,

   подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

              государственным академиям наук) <*>

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление   фармацевтической

деятельности   с   указанием   перечня   работ   (услуг),   составляющих

фармацевтическую деятельность

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) ОГРН/ОГРИП
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа) Выдан ____________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________________ (Дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование документа) Выдан _____________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________________ (Дата выдачи документа)
		(дата постановки на учет)
9.	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса), и перечень, заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности	Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
		(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <**> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <**> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <**> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <**> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <**> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <**> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <**> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <**> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Амбулатория
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <**> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <**> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <**> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <**> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <**> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <**> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <**> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <**> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <**> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2011 N 1081, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
10.1.	Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
		(дата и N лицензии, наименование органа выдавшего лицензию)
10.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
		(Наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
10.3.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
		(наименование органа (организации), выдавшего документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
		(серия и номер бланка)
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа
13.	Необходимость получения выписки из реестра лицензии	<**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа

     К   заявлению   о   предоставлении   лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности прилагаются  документы  по  описи  согласно

приложению

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

        предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать

     от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___"_____________ 20__ г.                               ________________

                                                            (Подпись)

                                                         МП (при наличии)

--------------------

<*> Далее - фармацевтическая деятельность

<**> Нужное указать