Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2021 г. N 91-УЛ

Регистрационный номер:______________________________   от________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Челябинской области

                              Заявление

           о прекращении фармацевтической деятельности*

     Сообщаю  о  намерении  прекратить   фармацевтическую   деятельность,

осуществляемую на основании лицензии ____________________________________

                                       (регистрационный номер лицензии)

от ________________, предоставленной ____________________________________

    (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

с "___"________________ 20__ г.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, предоставленные заявителем
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для юридического лица); Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) (ОГРН/ОГРИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц / об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа,) Выдан ___________________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________________________________ (Дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование документа) Выдан ___________________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________________ (Дата выдачи документа)
		(дата постановки на учет)
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым будет прекращена фармацевтическая деятельность (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
12.	Форма получения юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

                                                     ____________________

                                                           (Подпись)

                                                       М.П. (при наличии)

"___"_______________ 20__ г.

------------------------

*Лицензиат, имеющий намерение прекратить  фармацевтическую  деятельность,

обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным  почтовым

отправлением  с  уведомлением  о   вручении   заявление   о   прекращении

фармацевтической деятельности не позднее чем  за  пятнадцать  календарных

дней до дня фактического  прекращения  лицензируемого  вида  деятельности

(часть 14  ст. 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.  N 99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности")