Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2021 г. N 91-УЛ

Регистрационный номер:______________________________   от________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Челябинской области

                            Заявление

      об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в

   результате предоставления государственной услуги документах*

Наименование юридического лица __________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица ________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН (ОГРИП) ____________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Прошу исправить в лицензии N ______________________ от _____________

на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

________________________________________________________________________,

                (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени юридического лица или

                 индивидуального предпринимателя)

                                                     ____________________

                                                           (Подпись)

                                                       М.П. (при наличии)

"___"_______________ 20__ г.

--------------------------

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в  которых

подлежат исправлению