Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2021 г. N 91-УЛ

Регистрационный номер:______________________________   от________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Челябинской области

                              Заявление

           о предоставлении сведений из реестра лицензий

     Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения юридического  лица  (адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН (ОГРИП) ____________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки  из

реестра лицензий в отношении лицензии N _________________________________

от _____________ на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

_______________________________________                __________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))                    (Подпись)

"___"_______________ 20__ г.