Приложение N 12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2021 г. N 91-УЛ

Штамп лицензирующего органа

                                                               Лицензиату

                                Уведомление

           о прекращении действия лицензии на осуществление

          фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

     В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от

04.05.2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации N 1081 от 22.12.2011 г.

"О лицензировании фармацевтической  деятельности,  приказом  Министерства

здравоохранения Челябинской области от __________________ г., N _________

и  на  основании  заявления  лицензиата  о  прекращении  фармацевтической

деятельности (зарегистрированного _________________ г., N ______________)

прекращается с ____________________ г. действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности от _______________ г. N __________________,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения юридического лица (места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

ИНН: ______________________, ОГРН: ______________________________________

Министр                               _____________/_____________________

                                        (Подпись)         (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)