Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

                                                (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Челябинской

                                                  области

                                     (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     <*> изменением наименования юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     <*> изменением имени, фамилии и (в случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     <*> изменением  реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     <*> изменением  адреса  места  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

     <*> изменением  перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не   указанных  в

лицензии

     <*> прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
3	Доверенность
4	Прочие*

     II. В связи с:

     <*> изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)*
6	Копии документов о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*
7	Копии документов о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу
8	Копия документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
9	Доверенность
10	Прочие*

* Документы,  которые  соискатель  лицензии  представил   по  собственной

инициативе

Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись) Дата ______________________________ Входящий N _______________________ Количество листов ___________________
(реквизиты доверенности)