Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Карелия от 9 марта 2021 г. N 440 "Об утверждении порядков бесплатного обеспечения лекарственными препаратами, средствами введения инсулина, расходными материалами к инсулиновой помпе, средствами самоконтроля и комплектами или датчиками системы чрескожного мониторинга уровня глюкозы граждан, больных сахарным диабетом" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Порядок бесплатного обеспечения лекарственными препаратами, средствами введения инсулина и средствами самоконтроля граждан, больных сахарным диабетом
- Приложение. Заявка на препараты инсулина, таблетированные сахароснижающие препараты, средства введения инсулина, средства самоконтроля
Приложение. Заявка на препараты инсулина, таблетированные сахароснижающие препараты, средства введения инсулина, средства самоконтроля
Приложение
к Порядку бесплатного обеспечения
граждан, больных сахарным
диабетом, лекарственными
препаратами, средствами введения
инсулина и средствами самоконтроля
Заявка
________________________________________________________
наименование медицинской организации
на препараты инсулина, таблетированные сахароснижающие препараты, средства введения инсулина, средства самоконтроля
на ___ квартал 20___ года
|
Наименование, форма выпуска |
Ед. изм. |
Кол-во больных |
Потребность на квартал |
Остаток/срок годности |
Заявка на квартал |
|
Препараты инсулина | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сахароснижающие таблетированные препараты | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства введения инсулина | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства самоконтроля | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
Заявка на очередной квартал + месячный запас направляется в Центр "Диабет" до 5 декабря, до 5 марта, до 5 июня, до 5 сентября
(данные заявок должны совпадать с данными Государственного регистра СД)
Главный врач:
м.п.
Дата:
Исполнитель: