Приложение N 1. Заявление по получению пропуска на движение грузовых транспортных средств, максимальная масса которых превышает 3,5 тонны

Приложение N 1
к Порядку выдачи пропусков
на движение грузовых транспортных
средств, разрешенная максимальная
масса которых превышает 3,5 тонны,
осуществляющих перевозки на
территории МОГО "Ухта"

Образец

Начальнику МУ "УЖКХ" администрации МОГО "Ухта" ___________________________ (И.О. Фамилия) от _________________________ (должность) ___________________________ (организация) _____________________________ (И.О. Фамилия), тел. для связи

Заявление
по получению пропуска на движение грузовых транспортных средств, максимальная масса которых превышает 3,5 тонны

В связи с _________________________________________________

(описание деятельности по обслуживанию лиц, находящихся в пределах зоны с ограниченным движением)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

прошу выдать пропуск для проезда по улицам г. Ухты, Республики Коми

Маршрут движения (указать наименование начальных, промежуточных, конечных улиц, через которые проходит маршрут):

___________________________________________________________

Вид необходимого пропуска (разовый, не более 7 дней, постоянный, на 1 год):

разовый, с __________ по ___________

постоянный, с __________ по ___________

Характеристика груза (наименование, габарит, масса) ________________________________________________

Параметры автопоезда (одиночного транспортного средства):

состав (марка, модель, государственный номер транспортного средства и прицепа (при наличии):

расстояние между осями: ___________________________________

нагрузка на оси __________________________________________ т

полная масса ___________________________________ т

габариты: длина _________ м, ширина ________ м, высота _________ м

предполагаемая скорость движения автопоезда _______________ км/час.

Должность, фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя перевозчика груза, подавшего заявку _________________________________

___________________________________________________________

Дата подачи заявки

М.П.