Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги о продлении срока действия списка заинтересованных лиц по объекту (для физических лиц)

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
Исполнительным комитетом г. Казани муниципальной
услуги по выдаче заключения о соответствии
проектной документации карте (плану) подземных
инженерных коммуникаций и сооружений

(Форма для физических лиц)

                             Начальнику МКУ

                             "Управление архитектуры и градостроительства

                             Исполнительного комитета муниципального

                             образования города Казани"

                             ____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                                     (Ф.И.О. заявителя полностью)

                             проживающего(-ей) по адресу: _______________

                             ___________________________________________,

                             паспорт: серия ____________ N ______________

                             выдан: _____________________________________

                             ____________________________________________

                             дата выдачи: _______________________________

                                Заявление

      Прошу Вас продлить срок действия  списка  заинтересованных   лиц по

 объекту ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     (указать наименование и месторасположение объекта, наименование

                          проектной организации)

      К заявлению прилагаю: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Подлинность и достоверность представленной информации гарантирую.

      Согласен  на  обработку  данных,   содержащихся   в     заявлении и

 представленных мною документах.

 Заказчик: ______________________/___________________

                 (Ф.И.О.)         (подпись заявителя)

 ___________________________________________

 ___________________________________________

 (Ф.И.О., контактный телефон проектировщика)