Приложение 3. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

                             Администрация Поронайского городского округа

                                         (наименование ОМСУ)

                             от _________________________________________

                                   (Ф.И.О. или название организации)

                             адрес: ____________________________________,

                             телефон: __________________________________,

                             эл. адрес: _________________________________

Заявление

     Прошу продлить срок действия разрешения на проведение земляных работ

 ________________________________________________________________________

        (указать реквизиты разрешения: дата, номер, адрес участка)

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать причину продления срока)

до ______________________________________________________________________

                         (указать срок продления)

                Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю

согласие на обработку моих персональных данных.

Разрешение (решение) прошу выдать (направить):

	при личном обращении;
	через МФЦ;
	через личный кабинет

"___" ___________ 20___ г. __________________   _________________________

                               (подпись)           (расшифровка подписи)