Приложение 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

                             Администрация Поронайского городского округа

                                         (наименование ОМСУ)

                             от _________________________________________

                                   (Ф.И.О. или название организации)

                             адрес: ____________________________________,

                             телефон: __________________________________,

                             эл. адрес: _________________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для

_________________________________________________________________________

(указать цель производства работ)

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать место, объект строительства, реконструкции или

                       капитального ремонта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать организацию и лицо, ответственное за производство

              земляных работ, сроки выполнения работ)

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

          Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

Разрешение (решение) прошу выдать (направить):

	при личном обращении;
	через МФЦ;
	через личный кабинет

"___" ___________ 20___ г. __________________   _________________________

                               (подпись)           (расшифровка подписи)