Приложение N 1. Заявление о выплате вознаграждения

Приложение N 1
к Порядку назначения, выплаты
и прекращения выплаты вознаграждения
опекунам совершеннолетних
недееспособных граждан

Заявление
о выплате вознаграждения

     Я, ________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. опекуна (либо кандидата в опекуны))

     - являюсь опекуном, исполняющим обязанности опекуна на безвозмездной

основе

     -  являюсь  кандидатом  в  опекуны  в  отношении   совершеннолетнего

недееспособного _________________________________________________________

                           (Ф.И.О. недееспособного гражданина)

Прошу рассмотреть вопрос о возможности назначения мне вознаграждения в соответствии с Законом Мурманской области от 04.12.2020 N 2571-01-ЗМО "О вознаграждении опекунам совершеннолетних недееспособных граждан".

Обстоятельства, препятствующие назначению мне вознаграждения в соответствии со ст. 5 Закона Мурманской области от 04.12.2020 N 2571-01-ЗМО "О вознаграждении опекунам совершеннолетних недееспособных граждан", отсутствуют.

Условия назначения вознаграждения в соответствии со ст. 2 Закона Мурманской области от 04.12.2020 N 2571-01-ЗМО "О вознаграждении опекунам совершеннолетних недееспособных граждан" мною соблюдены.

Обязуюсь уведомлять орган опеки и попечительства по месту жительства при поступлении подопечного на стационарное лечение в медицинскую организацию (либо иную организацию) не позднее пяти рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств.

Обязуюсь уведомлять орган опеки и попечительства о перемене места жительства подопечного не позднее дня, следующего за днем выбытия подопечного с прежнего места жительства.

Прошу перечислять вознаграждение на лицевой счет N __________________________________________, открытый в кредитной организации ____________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

________________  _____________________________  "__" ___________ 20__ г.

    (подпись)     (Ф.И.О. опекуна (кандидата))

Принял:

________________  _____________________________  "__" ___________ 20__ г.

   (подпись)       (Ф.И.О. специалиста)