Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 29 января 2021 г. N 15-ОДЛ "Об утверждении Форм документов, используемых при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (документ не действует)
- Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
от 29 января 2021 г. N 15-ОДЛ
|
Регистрационный номер: _____________ (заполняется лицензирующим органом) |
от_________________________ |
В Министерство здравоохранения
Республики Бурятия
Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N _____________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
|
2. |
Наименование иностранного юридического лица (филиала иностранного юридического лица), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
|
3. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
5. |
Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
номер записи аккредитации, дата аккредитации филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
8. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность |
|
|
9. |
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
10. |
Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты. |
|
|
11. |
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
<*> Нужное указать
_________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|
"_____" ____________ 20___ г |
__________________________ |
|
|
(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись) |