Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
от 29 января 2021 г. N 15-ОДЛ

В Министерство здравоохранения
Республики Бурятия

Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ________ от "______" ________ 20___г., предоставленной ________________________

(полное наименование лицензиата)

1.	Наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество физического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя Адрес места жительства физического лица
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность
4.	Идентификационный номер налогоплательщика
5.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
6.	Форма получения сведений	<*> в виде выписки из реестра лицензий <*> копии акта лицензирующего органа о принятом решении
7.	Способ получения сведений	<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> Нужное указать.

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" ____________ 20___ г	__________________________
	(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)