Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

Грифы приложений приведены в соответствии с официальным текстом документа

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
от 29 января 2021 г. N 15-ОДЛ

Регистрационный номер: ___________________ (заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В Министерство здравоохранения

Республики Бурятия

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Наименование иностранного юридического лица (филиала иностранного юридического лица), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя номер записи аккредитации, дата аккредитации филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ______N ____________ Адрес_____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица.
10.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55, приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	_______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) ________________________________
12.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:_________________________ (Указать N и дату выдачи заключения)
13.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ______________________ (Указать N и дату выдачи заключения)
14.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
15.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
16.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
17.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
18.	Форма получения выписки из реестра лицензий (указать в случае необходимости)	<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"_____" ____________ 20___ г	__________________________
	(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)