Приложение N 5. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 5
к Порядку
сообщения лицами, замещающими муниципальные
должности городского округа Первоуральск,
и муниципальными служащими, замещающими
должности муниципальной службы в органах местного
самоуправления городского округа Первоуральск,
о получении подарка в связи с протокольными
мероприятиями, служебными командировками и
другими официальными мероприятиями, участие
в которых связано с исполнением ими служебных
(должностных) обязанностей, сдачи и оценки подарка,
реализации (выкупа) и зачисления средств,
вырученных от его реализации

Форма

                               Заявление

                            о выкупе подарка

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. должность ответственного лица,

                                   ______________________________________

                                       наименование уполномоченного

                                   ______________________________________

                                   структурного    подразделения   органа

                                   ______________________________________

                                            местного самоуправления

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                              (Ф.И.О., должность)

     Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выкупе подарка (ов), полученного (ых)

мною  в  связи  с  протокольным  мероприятием,  служебной  командировкой,

другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)_____________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование протокольного мероприятия, служебной  командировки,

                 другого официального мероприятия

________________________________________________________________________.

                    место и дату его проведения)

Подарок _________________________________________________________________

                         (наименование подарка)

сдан по акту приема-передачи от _________________ N______________.

"____" ___________ 20__ года _________ _______________________

                             (подпись)  (расшифровка подписи)