Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации г. Радужный
от 12 марта 2021 г. N 414

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей
в образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Заявление
о постановке на учет для зачисления в муниципальную дошкольную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования

Прошу поставить на учет для зачисления в муниципальную дошкольную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования.

1. ФИО ребенка __________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

реквизиты свидетельства о рождении ребенка ________________________________

________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания

________________________________________________________________________

2. ФИО родителей (законных представителей)

2.1. Мать_________________________________________________________________

адрес регистрация по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания

_______________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты _____________________________

_______________________________________________________________________

2.2. Отец _______________________________________________________________

адрес регистрация по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания

_______________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты _____________________________

_______________________________________________________________________

3. Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости) на обеспечение местом в муниципальной дошкольной образовательной организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации

_______________________________________________________________________

                (указывается льготная категория граждан при ее наличии)

4. Данные о детях, посещающих образовательную организацию, являющиеся братьями/сестрами ребенка (при необходимости)

_______________________________________________________________________

           Ф.И.О., дата рождения брата/ сестры, наименование МДОО

_______________________________________________________________________

                 Ф.И.О., дата рождения брата/ сестры, наименование МДОО

5. Желаемые МДОО: приоритетная МДОО

_______________________________________________________________________

дополнительные МДОО __________________________________________________

                                                  (наименование МДОО)

6. Направленность группы

_______________________________________________________________________

7. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования

да

нет

и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида: да, нет (проставить "галочку".)

да

нет

8. Режим пребывания ребенка в МДОО

_________________________________________________________________________

9. Язык обучения __________________________________________________________

10. Дата, с которой планируется начало посещения ребенком МДОО _____________

11. Потребность в выдаче Сертификата на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, расположенной в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре: да, нет (проставить "галочку".)

да

нет

12. Согласие на обработку персональных данных: да, нет (проставить "галочку".)

да

нет

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения возможности подачи документов в электронном виде.

Настоящее согласие выдано на срок до достижения ребенка возраста посещения образовательной организации.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

Обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности предоставления муниципальной услуги, в том числе об изменении данных, указанных в настоящем заявлении (в течение 10 календарных дней после изменения данных).

Приложение:

1) Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка

________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка)

________________________________________________________________________

2) Копия документа, подтверждающего установление опеки ____________________

________________________________________________________________________

      (указать реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)

_______________________________________________________________________

3) Копия документа (удостоверения, справки и т.п.), подтверждающего принадлежность заявителя к категории граждан, имеющих право на специальные меры поддержки (гарантии) (при наличии)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4) Другое _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________ / _____________________________/

                  (подпись)                   И.О. Фамилия

"____" _____________ 20___ г.