Приложение 5

Приложение 5
к постановлению администрации г. Радужный
от 12 марта 2021 г. N 414

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей
в образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Присвоенный номер регистрационного учета N _________ от "____" _____ 20 _____ г.

Управление образования администрации города Радужный ___________________________________ ФИО родителя (законного представителя)

Заявление о переводе из одной муниципальной дошкольной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, в другую

(заполняется вручную)

Прошу перевести моего ребенка

_________________________________________________________________

                      (ФИО ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания)

из ________________________________________________________________

                                    (наименование МДОО)

в другую ДОО

_________________________________________________________________

При отсутствии места в желаемой МДОО на момент обращения, прошу поставить на соответствующий учет (очередь).

1. Желаемые МДОО:

приоритетная МДОО _______________________________________________

дополнительные МДОО_____________________________________________

(наименование МДОО)

2. Реквизиты свидетельства о рождении ребенка_______________________

3. Направленность группы __________________________________________

4. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования

да

нет

и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида: да, нет (проставить "галочку")

да

нет

5. Режим пребывания ребенка в МДОО _____________________________

6. Язык обучения ________________________________________________

7. Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости) на обеспечение местом в муниципальной дошкольной образовательной организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                  (указывается льготная категория граждан при ее наличии)

8. Данные о детях, посещающих образовательную организацию, являющиеся братьями/сестрами ребенка (при необходимости)

_________________________________________________________________

       Ф.И.О., дата рождения брата/ сестры, наименование МДОО

_________________________________________________________________

       Ф.И.О., дата рождения брата/ сестры, наименование МДОО

9. Контактные телефоны, адрес электронной почты:

_________________________________________________________________

да

нет

Согласие на обработку персональных данных: да, нет (проставить "галочку").

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения возможности подачи документов в электронном виде.

Настоящее согласие выдано на срок до достижения ребенка возраста посещения образовательной организации.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

Обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности предоставления муниципальной услуги, в том числе об изменении данных, указанных в настоящем заявлении (в течение 10 календарных дней после изменения данных).

Приложение:

1) Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка

_________________________________________________________________

(указать реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка

_________________________________________________________________

2) Копия документа, подтверждающего установление опеки _____________

_________________________________________________________________

(указать реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)

3) Копия документа (удостоверения, справки и т.п.), подтверждающего принадлежность заявителя к категории граждан, имеющих право на специальные меры поддержки (гарантии) (при наличии)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4) Другое _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

______________________/ ________________________________/

                   Подпись                      И.О. Фамилия

"____" ____________ 20___ г.