Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Орла
от 9 марта 2021 г. N 878

                               Заявление

             о назначении ежемесячной денежной выплаты

     ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (телефон: домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

      Прошу назначить ежемесячную денежную выплату.

     К заявлению прилагаю:

     1) копию документа, удостоверяющего личность;

     2)  копию  справки медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт

установления инвалидности вследствие военной травмы;

     3)  справку  из  военкомата  о  прохождении срочной военной службы и

непосредственном  участии  в боевых действиях на территории: Афганистана,

Республики Северная Осетия и Чеченской Республики;

     4)  копию  документа,  содержащего  сведения  о  счете,  открытом  в

кредитной  организации (в случае перечисления средств на счет, открытый в

кредитной организации);

     5) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

     Я  даю  свое  бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку  (т.е.  сбор,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    использование,   распространение  (в  т.ч.

передачу),    блокирование,    уничтожение)  своих  персональных  данных,

указанных  в  заявлении  с прилагаемыми документами, администрации города

Орла  в  целях  предоставления дополнительной меры социальной поддержки в

виде ежемесячной денежной выплаты.

     Прошу производить ежемесячную денежную выплату:

     на счет N _________________________________________

     Дата ___________ Подпись _____________