Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения о перераспределении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных
участков, находящихся в государственной или
муниципальной собственности, и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

                                                 Главе Жердевского района

                                                       Тамбовской области

                                                      (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

 (Сведения о заявителе - юридическом лице: наименование, местонахождение,

_________________________________________________________________________

                 сведения о государственной регистрации)

_________________________________________________________________________

      (ИНН, КПП, ОГРН, номер телефона, адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

    (Сведения о представителе заявителя: Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (паспортные данные: серия и номер паспорта, кем и когда выдан,

                            номер телефона)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заключить соглашение о перераспределении земельного участка с

кадастровым номером ________________________, площадью _________________,

По адресу: _____________________________________________________________,

     Реквизиты    утвержденного    проекта   межевания  территории,  если

перераспределение    земельных    участков    планируется  осуществить  в

соответствии с данным проектом _________________________________________.

Дата подачи: "___" __________________ 20__ г.

Подпись получателя муниципальной услуги _______________________