Приложение N 2. Акт материально-бытового положения заявителя

Приложение N 2
к приказу
управления социальной защиты и
семейной политики области
от 10.02.2021 г. N 12

                                   Акт                                   

                материально-бытового  положения заявителя                

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указывается полностью)

     2.  Адрес  регистрации  и  фактический  адрес  проживания  заявителя

(семьи, одиноко проживающего гражданина): _______________________________

________________________________________________________________________.

     3.  Статус  семьи:  полная;  неполная  (в  разводе,  вдова,  вдовец;

одинокая  мать);  семья  с детьми; семья с детьми-инвалидами; многодетная

семья;    приемная  семья;  семья,  находящаяся  в  социально  -  опасном

положении; одиноко проживающий гражданин (нужное подчеркнуть)

     4.  Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и

ведущие совместное хозяйство):

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю	Основное занятие (работающий, неработающий, пенсионер, безработный, отпуск по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник)	Место работы, учебы, посещение (непосещение) дошкольного образовательного учреждения
1.		Заявитель
2.
3.
4.
5.
6.

     5. Источники и виды доходов:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) ________________________________________________________________.

     6.  Среднедушевой доход составляет _____ рублей (ниже, выше величины

прожиточного минимума, нужное подчеркнуть).

     7.  Заявитель  имеет  среднедушевой доход ниже величины прожиточного

минимума:

по независящим от него причинам (указывается причина) ___________________

_________________________________________________________________________

по зависящим от него причинам (указывается причина) _____________________

_________________________________________________________________________

     8. Социально-бытовые условия

     Жилое помещение (дом, квартира, комната) ____, площадь: ____ кв. м.,

форма собственности: _______________________ , количество комнат  ______.

     Состояние  жилого  помещения:  кирпичный,  панельный,  деревянный  и

т.п.,  в  нормальном  состоянии,  требующий  ремонта,  ветхий,  аварийный

(нужное подчеркнуть), _________________________________ (указать другое).

     Благоустройство  жилища  (водопровод,  канализация,  отопление, газ,

ванна, и т.д. (нужное подчеркнуть), ___________________ (указать другое).

     Наличие необходимых предметов мебели и обстановка: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Наличие    предметов    первой  необходимости  (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника и другое): ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9.  Сведения  о  недвижимости  и имуществе, принадлежащем заявителю,

членам   семьи  заявителя  на  праве  собственности,  владении  земельным

участком, хозяйственными постройками, личным подсобным хозяйством

Вид имущества, личного подсобного хозяйства	Местонахождение**	Принадлежность
1.
2.
3.
4.

     **  для  недвижимого  имущества  указать  адрес,  для  транспортного

средства - марку и год выпуска

     10.  Заключение  комиссии  об  оказании  (либо об отказе с указанием

причины) государственной социальной помощи ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подписи членов комиссии:

________________________________________ ____________________ ___________

       (фамилия, имя,  отчество)              (должность)      (подпись)

________________________________________ ____________________ ___________

________________________________________ ____________________ ___________

________________________________________ ____________________ ___________

________________________________________ ____________________ ___________

________________________________________ ____________________ ___________

     Подпись заявителя ________________ "____" ________________ 20 ___ г.