Приложение 1. Заявление о зачислении на курс подготовки лиц, выразивших желание принять на воспитание в свою семью ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей

Приложение 1
к Программе психолого-педагогической
и правовой подготовки лиц, желающих
принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей

                                     __________________________________

                                        (наименование организации,

                                     осуществляющей подготовку граждан)

                                     __________________________________

                          Заявление

    о зачислении на курс подготовки лиц, выразивших желание

      принять на воспитание в свою семью ребенка (детей),

              оставшегося без попечения родителей

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                              (адрес фактического места жительства)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

                                       (адрес места регистрации)

паспорт: серия _____ номер ____________, выдан _________________________,

                                                    (кем и когда)

контактные телефоны: ____________ электронная почта: ___________________.

     прошу  организовать  мою  подготовку  в  связи  с   намерением стать

опекуном (попечителем) несовершеннолетних  граждан  либо  принять  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  в  семью  на    воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

(_____________________), в _______________________________________ форме,

    указать форму                (очной, очно-заочной и т.д.)

/-\

\-/Даю согласие на проведение психологического обследования.

/-\

\-/С содержанием программы подготовки ознакомлен (а) и согласен(на).

/-\

\-/Даю   согласие  на  передачу  итогового  заключения  о   готовности  и

способности граждан к приему  ребенка  в  свою  семью  в  орган   опеки и

попечительства.

/-\

\-/Даю согласие на обработку и  использование  моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                            Подпись ____________________

                                            "___" ______________ 20__ г.