Приложение 3. Заявление иностранного гражданина о зачислении на курс подготовки лиц, выразивших желание усыновить (удочерить) ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей

Приложение 3
к Программе психолого-педагогической
и правовой подготовки лиц, желающих
принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей

                                   _____________________________________

                                      В ________________________________

                                              (наименование организации,

                                      осуществляющей подготовку граждан)

                                      __________________________________

                           Заявление

   иностранного гражданина о зачислении на курс подготовки лиц,

     выразивших желание усыновить (удочерить) ребенка (детей),

               оставшегося без попечения родителей

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                              (адрес фактического места жительства)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

                                       (адрес места регистрации)

паспорт: серия ______ номер __________, выдан __________________________,

                                                    (кем и когда)

контактные телефоны: ____________ электронная почта: ___________________,

     прошу организовать мою подготовку в  связи  с  намерением  усыновить

(удочерить) ребенка (детей), оставшегося(ихся) без попечения родителей  в

________________________________ форме.

     (очной, очно-заочной)

/-\

\-/Даю согласие на проведение психологического обследования.

/-\

\-/С содержанием программы подготовки ознакомлен (а) и согласен(на).

/-\

\-/Даю   согласие   на  передачу  итогового  заключения  о   готовности и

способности граждан к приему  ребенка  в  свою  семью  в  орган   опеки и

попечительства или  региональному  оператору  (нужное   подчеркнуть).

/-\

\-/Даю   согласие  на  обработку  и  использование   моих    персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении  и  в  представленных  мною

документах.

"___" __________ 20__ г.  _____________ _________________________

                            (Подпись)           (Ф.И.О.)