Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Государственная социальная помощь на основании социального контракта"

Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 15 марта 2021 г. N 57

                              В ГКУ РА "Центр труда и социальной защиты

                              населения"/Филиал N ____

                              по _________________________ району

     Я, ______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     Место жительства (регистрации) ___________________________________

     __________________________________________________________________

     Место фактического проживания ____________________________________

     __________________________________________________________________

     Номер контактного телефона _______________________________________

     Гражданство ______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
СНИЛС

     Прошу  предоставить  мне  (моей  семье)  государственную  социальную

помощь  на  основании  социального  контракта  на   мероприятие   (нужное

указать):

/-\

\-/по поиску работы;

/-\

\-/по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

/-\

\-/по ведению личного подсобного хозяйства;

/-\

\-/по   осуществлению  иных  мероприятий,   направленных  на  преодоление

гражданином (семьей) трудной жизненной ситуации

     Все  совершеннолетние  члены  моей  семьи  согласны  на   заключение

социального контракта:

     1.                                        (подпись)

     2.                                        (подпись)

     3.                                        (подпись)

     4.                                        (подпись)

     5.                                        (подпись)

Сведения о составе семьи:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода		Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
				1	2	3	Общий
1.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ)
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			ЕДВ
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			ЕДВ
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.	....

     Со мной (моей семьей) совместно проживают иные граждане, с  которыми

я (моя семья) ведут раздельное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства
1.
2.
...

     Сведения об имуществе (заявителя и членов семьи),  принадлежащем  на

праве собственности, приносящем доход:

Фамилия, имя, отчество члена семьи, являющегося собственником имущества	Вид имущества*	Размер ежемесячного дохода

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме __________________ рублей, удержанные

по __________________________________________ от ______________ N _______

    (указать наименование документа, на основании которого производится

                          выплата алиментов)

в пользу _______________________________________________________________.

             (Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     Прошу  средства  государственной  социальной  помощи  на   основании

социального контракта перечислить на мой банковский счет N _____________,

открытый в _____________________________________________________________.

                       (наименование кредитного учреждения)

     Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление

документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право  получения

государственной социальной помощи  на  основании  социального  контракта.

Против  проверки  предоставленных  мной  сведений   и     посещения семьи

представителями государственного бюджетного учреждения Республики  Адыгея

"Комплексный центр социального обслуживания" не возражаю.

     Обязуюсь  в  течение  14  календарных  дней  сообщить  об  изменении

сведений, являвшихся основанием для назначения государственной социальной

помощи,  о  составе  семьи,  доходах  (моих  и  членов  моей   семьи)   и

принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности.

     Согласен(на) на обработку предоставленных мною персональных  данных,

содержащихся   в   настоящем   заявлении,   необходимых      для оказания

государственной социальной помощи на основании социального  контракта,  в

том  числе  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных,

имеющихся  в  распоряжении  территориального  органа  социальной   защиты

населения Республики  Адыгея  и  государственного  бюджетного  учреждения

Республики Адыгея "Комплексный центр социального обслуживания",  с  целью

предоставления  мне  государственной  социальной  помощи   на   основании

социального контракта в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие на обработку и передачу  персональных  данных   действует в

течение всего периода предоставления государственной социальной помощи на

основании социального контракта либо до моего письменного отзыва  данного

согласия.

     Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

     1.__________________________________ ___________ (подпись)

     2.__________________________________ ___________ (подпись)

     3.__________________________________ ___________ (подпись)

     4.__________________________________ ___________ (подпись)

     5.__________________________________ ___________ (подпись)

     Прилагаю к заявлению документы:

     1. ________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________

     4. ________________________________________________________________

     5. ________________________________________________________________

     6. ________________________________________________________________

Дата ________________         Подпись заявителя

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ___________________ в количестве ________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ___________________ в количестве ________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

     *  Указывается  недвижимое  имущество  (жилые  и  нежилые  помещения

(строения), земельные участки, ценные бумаги (акции,  облигации  и  др.),

транспортные средства, приносящее доход.