Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 15 марта 2021 г. N 57 "О мерах по оказанию государственной социальной помощи на основании социального контракта"
- Приложение N 1. Анкета о семейном и материально-бытовом положении семьи (одиноко проживающего гражданина)
Приложение N 1. Анкета о семейном и материально-бытовом положении семьи (одиноко проживающего гражданина)
Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 15 марта 2021 г. N 57
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов в приложении приводится в соответствии с источником
Штамп комплексного центра
социального обслуживания населения
Анкета
о семейном и материально-бытовом положении семьи
(одиноко проживающего гражданина)
1. Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения заявителя: ___________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: вид
документа _________________ серия ________ N_______________, кем выдан:
_______________________________________, дата выдачи: ___________________
Льготная категория (при наличии) __________________________________,
реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию:
________________________________________________________________________.
2. Сведения о членах семьи заявителя, совместно проживающих и
ведущих совместное хозяйство:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Степень родства |
Дата рождения |
Вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность |
Льготная категория, реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о гражданах, совместно проживающих с заявителем (семьей
заявителя), но ведущих раздельное хозяйство:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства (к заявителю) |
Дата рождения |
Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Адрес регистрации по месту жительства заявителя: ________________
_________________________________________________________________________
N тел. _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства членов семьи заявителя:
(указывается в случае наличия у членов семьи иных адресов регистрации):
|
N |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Адрес регистрации |
Срок регистрации |
|
|
|
|
|
4. Условия проживания (по месту фактического проживания):
4.1. Вид и принадлежность жилья ____________________________________
_________________________________________________________________________
(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме,
комната в коммунальной квартире, комната в общежитии и т.д.,
жилая площадь, этажность: форма собственности, указать собственника)
количество жилых комнат _________________________________________________
4.2. Наличие коммунально-бытовых удобств ___________________________
(водоснабжение, водоотведение, газоснабжение,
_________________________________________________________________________
отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)
_________________________________________________________________________
(если отключено отопление, указать посредством чего отапливается
жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного
режима в жилых помещениях)
4.3. Содержание жилых помещений ____________________________________
(ремонта не требуется, требуется косметический, текущий,
_________________________________________________________________________
капитальный ремонт, произведен ремонт дорогостоящими материалами и т.д.)
_________________________________________________________________________
4.4. Наличие необходимой бытовой техники ___________________________
(холодильник, стиральная машина, газовая плита и т.д.,
а также указать потребность в бытовой технике)
_________________________________________________________________________
4.5. Наличие необходимой мебели ____________________________________
_________________________________________________________________________
(стол, стул, кровать и т.д., для несовершеннолетних детей -
_________________________________________________________________________
мебель для приготовления уроков, а также указать потребность в мебели)
4.6. Наличие сезонной одежды и обуви _______________________________
(если нет, то конкретно у кого какой предмет
сезонной одежды, обуви отсутствует)
_________________________________________________________________________
5. Сведения о личном подсобном хозяйстве (наличие подсобного
хозяйства и имеющиеся условия для ведения личного подсобного хозяйства,
включая описание осуществляемой деятельности по ведению личного
подсобного хозяйства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и количество домашнего скота (птицы), кормов,
перечень имеющихся объектов, площадь, расположение,
обеспеченность коммуникациями, направление
ведения личного подсобного хозяйства)
6. Сведения о ведении садоводства (огородничества) _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(площадь участка для ведения садоводства (огородничества),
виды выращиваемых культур)
5. Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) (полная,
неполная, многодетная, приемная (опекунская), наличие в составе семьи
льготников, льготная категория заявителя и (или) члена семьи и др.):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Сложности в семье (зависимости (наркотическая, алкогольная) у
членов семьи и др.):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Состояние здоровья заявителя и членов семьи (наличие инвалидов,
длительно болеющих, состоящих на диспансерном наблюдении и др.):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Образование заявителя и совершеннолетних членов семьи (указать
наименование образовательного учреждения, год окончания, полученную
специальность):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Занятость заявителя и совершеннолетних членов семьи (указать вид
занятости (работа (служба) с указанием места работы (службы), по
трудовому договору, гражданско-правовому договору или без оформления
трудовых отношений), если не работают - последнее место работы, дату
увольнения), а также занятость в виде обучения (форма обучения, дата
окончания, получаемая профессия (специальность), ведение крестьянского
(фермерского) хозяйства (указать вид деятельность, дату регистрации КФХ),
деятельность в качестве самозанятого (вид деятельности, дата регистрации
в качестве самозанятого в налоговых органах):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Обстоятельства, влияющие на уровень доходов заявителя и членов
семьи (указать фамилию, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи и
пояснить причину отсутствия у него дохода от трудовой деятельности либо
его низкого заработка: отсутствие доходов от трудовой деятельности по
состоянию здоровья, банкротство или ликвидация предприятия,
злоупотребление алкоголем или наркотиками, осуществление ухода за
малолетним ребенком, в том числе из-за отсутствия доступных мест в
организациях дошкольного образования, отсутствие подходящих вакантных
рабочих мест по месту жительства, недостаточный уровень доходов от
трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы и др.):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Сведения о недвижимости (жилые, нежилые помещения, земля),
транспортных средствах, принадлежащих членам семьи на праве собственности
(указать вид и месторасположения объектов, марку и год выпуска
транспортного средства, дату приобретения имущества семьей):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Сведения о занятости несовершеннолетних членов семьи (указать
где учатся (если не обучаются - указать причину), включая дополнительное
образование (кружки, секции), посещают ли дети до 7 лет дошкольное
образовательное учреждение, если не посещают - указать причину):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Возможности (потенциал) заявителя и членов семьи:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Пожелания (просьбы, предложения) заявителя и членов семьи:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Иные сведения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Причина обращения за государственной социальной помощью на
основании социального контракта:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Предполагаемое основное мероприятие социального контракта:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18.1. в случае выбора основного мероприятия "Поиск работы" уточнить
следующие обстоятельства:
наличие/отсутствие регистрации в качестве безработного/ищущего работу в
органах службы занятости населения Республики Адыгея:
_________________________________________________________________________
наличие регистрации на портале "Работа в России" ________________________
отрасль текущего места работы, текущее направление трудовой деятельности
_________________________________________________________________________
причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности)
_________________________________________________________________________
желаемое направление трудовой деятельности
_________________________________________________________________________
потребность в обучении или переобучении с указанием необходимого
направления обучения
_________________________________________________________________________
18.2. в случае выбора основного мероприятия "Осуществление
предпринимательской деятельности" уточнить следующие обстоятельства:
отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности
________________________________________________________________________;
наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере _______________
________________________________________________________________________;
наличие опыта в выбранной сфере _________________________________________
________________________________________________________________________;
потребность в обучении или переобучении с указанием необходимого
направления обучения
________________________________________________________________________;
18.3. в случае выбора основного мероприятия "Ведение личного
подсобного хозяйства" уточнить следующие обстоятельства:
направление личного подсобного хозяйства ________________________________
________________________________________________________________________;
наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере _______________
________________________________________________________________________;
наличие опыта в выбранной сфере _________________________________________
________________________________________________________________________;
потребность в обучении или переобучении с указанием необходимого
направления обучения
_________________________________________________________________________
18.4. в случае выбора основного мероприятия "Осуществление иных
мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации"
уточнить следующие обстоятельства:
предполагаемая причина попадания в трудную жизненную ситуацию ___________
________________________________________________________________________;
цель использования средств государственной социальной помощи ____________
________________________________________________________________________.
19. Иные планируемые направления деятельности по выходу из трудной
жизненной ситуации:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Фамилия, должность и подпись специалиста, проводившего обследование:
___________________________________________ "___" ______________ 20___ г.
___________________________________________ "___" ______________ 20___ г.
___________________________________________ "___" ______________ 20___ г.
Настоящая анкета составлена с целью оказания государственной
социальной помощи на основании социального контракта.
Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих
персональных данных и персональных данных моих родственников, включая
специальные категории персональных данных (состояние здоровья, судимость,
национальность), указанных в данном акте, которые необходимы или желаемы
для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление
любых иных действий с указанными персональными данными в соответствии с
федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации,
так и без такового.
Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до
достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения
документов, установленного законодательством Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.
С анкетой "___" ______ 20__ г.
ознакомлен(а) ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)