Приложение N 2. Заявления для предоставления государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление в 2020 - 2022 годах
единовременной денежной выплаты на погашение остатка
основного долга по потребительскому кредиту (займу),
полученному в кредитных организациях на покупку автомобиля
в газомоторном исполнении", утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 10 марта 2021 г. N 41-н

                                Государственное казенное учреждение

                               "Центр социальной поддержки

                                Сахалинской области" (далее - Учреждение)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии) заявителя)

                                зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                личность):

                                серия _____________ номер _______________

                                кем выдан _______________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                гражданство _____________________________

                                номер страхового свидетельства

                                обязательного пенсионного страхования

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) представителя)

                                _________________________________________

                                зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                личность):

                                серия _____________ номер _______________

                                кем выдан _______________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                действующий на основании

                                _________________________________________

                                  (указать документ, подтверждающий

                                         полномочия представителя)

                                серия _____________ номер _______________

                                кем выдан _______________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                номер контактного телефона ______________

                                адрес электронной почты _________________

Заявление N _______

Прошу назначить единовременную денежную выплату на погашение остатка основного долга по потребительскому кредиту (займу), полученному в кредитных организациях на покупку автомобиля в газомоторном исполнении.

Согласен (не согласен) на проведение перерасчета единовременной денежной выплаты в случае излишне выплаченной суммы.

               Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных членов семьи.

Уведомлен (уведомлена) об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений, являющихся основанием для принятия решения.

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

1) путем направления (вручения) письменного извещения:

     2) СМС-сообщением на номер ____________________________

Подпись заявителя/доверенного лица _________ дата "___"_________ 20___ г.

Заявление принял:

дата"__"_______ 20__ г. _______________ _________________________________

                          (подпись)      (Ф.И.О. специалиста Учреждения)