Приложение N 3. Заявление об отказе от участия в приватизации жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку приватизации служебных
жилых помещений, находящихся
в собственности Таврического
муниципального района
Омской области

                            Начальнику Управления имущественных отношений

                         Администрации Таврического муниципального района

                                                           Омской области

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                            (адрес места жительства)

                                     Контактный телефон: ________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       об отказе от участия в приватизации жилого помещения

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

"___" ________________ 19_____ года рождения, проживающий (ая) по адресу:

р.п. Таврическое, улица ____________________________ дом N __ корпус N __

квартира N ___, комната N ___ , предъявивший(ая) документ, удостоверяющий

личность, серия N ______________ , выданный "__" ____________________ год

_________________________________________________________________________

ознакомившись с положениями Закона Российской Федерации от  4  июля  1991

года N 154-I "О приватизации жилищного  фонда  в  Российской  Федерации",

Федерального  закона  от  29  декабря  2004  года  N 189-ФЗ  "О  введении

в действие Жилищного кодекса  Российской  Федерации",  предусматривающими

мои права и возникающие последствия,

                                  заявляю:

от участия в приватизации жилого помещения, расположенного по адресу:

р. п. Таврическое, ул.________________ дом N___ корпус N___ квартира N___

комната N ______ , отказываюсь  и  оставляю  за  собой  право участвовать

в приватизации другого жилого помещения.

Написано собственноручно ________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

"_" _____________ 20 ___ год          _____________________________

                                       (личная подпись заявителя)

Заявление принял_________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего

                                         заявление)