Приложение

Приложение
к указу губернатора
Магаданской области
от 12 марта 2021 г. N 50-у

"Приложение N 1
к Положению
о Благодарственном письме губернатора
Магаданской области, Благодарности
губернатора Магаданской области,
Памятном адресе губернатора Магаданской
области и Приветственном адресе
губернатора Магаданской области

(Форма)

Представление
к поощрению от имени губернатора Магаданской области

1. Фамилия _________________________           /-------------------\

                                               |      Место        |

   Имя     _________________________           |       для         |

                                               |    фотографии     |

   Отчество ________________________           |                   |

                                               \-------------------/

2. Число, месяц, год и место рождения (субъект РФ, муниципальное образование)
3. Гражданство
4. Образование, специальность по диплому
5. Должность и место работы (полное наименование без сокращений)
6. Имеет ли судимость (когда и за что?)
7. Имеет ли дисциплинарное взыскание за последний год?

8. Был(а) ли ранее награжден(а) Благодарственным письмом губернатора

Магаданской области (Почетной грамотой (администрации) Правительства

Магаданской области), дата награждения:_____________________________

____________________________________________________________________

9. Стаж работы в трудовом коллективе по последнему месту работы:

____________________________________________________________________

10. Стаж работы на территории Магаданской области: _________________

11. Общий трудовой стаж: ___________________________________________

12. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи):_______________________________

____________________________________________________________________

13. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

14. ИНН: ___________________________________________________________

15. Характеристика конкретных заслуг претендента за последние 3 года

(без  биографических  сведений  и  информации  о  периодах  трудовой

деятельности), мотивирующая представление:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

За _________________________________________________________________

достоин(а) награждения: ____________________________________________

                     (вид поощрения от имени губернатора Магаданской

  М.П.                                   области)

(при наличии)                Данные о трудовой деятельности, об

                       образовании представляемого к награждению лица

                         соответствуют документам, удостоверяющим

                     личность, записям в трудовой книжке и документам

                                        об образовании)

"__" ___________ 20__г.  __________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О. работника кадровой службы)

Руководитель _______________ ______________________________________

                (подпись)          (расшифровка подписи)".