Приложение N 5

Приложение N 5
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании,
пересмотра индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Медицинская карта
гражданина (инвалида, престарелого), оформляющегося в дом-интернат

Наименование медицинской организации, выдавшей карту

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________

Год рождения _____________________________________________

Домашний адрес __________________________________________

__________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов, заверенные личными печатями врачей:

(с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях)

Терапевт __________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Фтизиатр __________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

для лиц, не стоящих на учете, прикладывается флюорограмма с описанием (срок годности - 3 месяца), для имеющих тубизменения - заключение ЦВКК тубдиспансера и рентгенархив

Хирург ____________________________________________________

__________________________________________________________

Дерматовенеролог __________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Окулист __________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Онколог __________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Стоматолог ________________________________________________

__________________________________________________________

Гинеколог (для женщин) ____________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Нарколог __________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

наличие или отсутствие у направляемого наркомании или хр. алкоголизма

Психиатр

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

отразить отсутствие психического расстройства, а при его наличии - отсутствие оснований для лишения дееспособности, или подтвердить лишение дееспособности (ограничение в дееспособности) решением суда

Заключение ВК N _____________ от ___________________ 20___ г.

Основной диагноз: _________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Нуждаемость в индивидуальном уходе _______________________

__________________________________________________________

Предлагаемый профиль дома-интерната

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(для престарелых и инвалидов, психоневрологический, специальный, детский для умственно отсталых детей)

М.П.

Подписи: _______________ Ф.И.О. _______________ Ф.И.О. _______________ Ф.И.О.

Примечание:

Результаты лабораторных исследований прилагаются со штампом лаборатории, проводившей анализ:

- общий анализ крови (действителен 1 мес.);

- общий анализ мочи (действителен 1 мес.);

- анализ крови на сахар (действителен 1 мес.);

- анализ крови на ВИЧ (действителен 6 мес.);

- анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С (ВГС и ВГВ) (действителен 6 мес.);

- анализ крови на сифилис (действителен 6 мес.);

- посев из зева на дифтерию (действителен 2 недели).

- анализы кала на дизгруппу и сальмонеллез (действительны 2 недели);

- анализ кала на яйца гельминтов (действителен 2 недели);.

Перед поступлением в интернат проводятся:

- посев из зева на дифтерию (действителен 2 недели).

- анализы кала на дизгруппу и сальмонеллез (действительны 2 недели);

- анализ кала на яйца гельминтов (действителен 2 недели);

- анализ на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, проведенный методом ПЦР (мазок из носоглотки и ротоглотки).

Справка об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту проживания в течение 21 дня оформляется до поступления в стационарное учреждение социального обслуживания (действительна 3 дня).