Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению "Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выполнение государственных обязательств
по обеспечению жильем категорий граждан,
установленных федеральным законодательством"

                       _____________________________________________

                       (руководителю органа местного самоуправления,

                                  подразделения, главе администрации

                                                       г. Байконура)

                        от гражданина(ки) _________________________,

                                                            (ф.и.о.)

                        проживающего(ей) по адресу _________________

                        ___________________________________________.

                              (адрес регистрации по месту жительства

                                          и фактического проживания)

                        телефон ____________________________________

Заявление (рапорт)

Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                               (ф.и.о.)

паспорт _____________ выданный _____________________________________

"___" ___________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия ___________

____________________________________________________________________

                     (наименование мероприятия)

основного  мероприятия  "Выполнение  государственных обязательств по

обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных  федеральным

законодательством"  государственной  программы  Российской Федерации

"Обеспечение доступным и комфортным  жильем и коммунальными услугами

граждан Российской Федерации" для приобретения жилого помещения ____

____________________________________________________________________

  (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

    Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из

      закрытых административно-территориальных образований, для

        которых    указывается    "за   границами   закрытого

          административно-территориального образования", и

            граждан, подлежащих переселению с территории

                 комплекса "Байконур", для которых

                    указывается "на территории

                      Российской Федерации")

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________ выданный __________________________________

"___" ____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

проживает по адресу _______________________________________________;

                       (адрес регистрации по месту жительства и

                              фактического проживания)

дети:

___________________________________________________________________,

               (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________ выданный _______________

"___" ____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

проживает по адресу _______________________________________________;

                      (адрес регистрации по месту жительства и

                              фактического проживания)

родители:

___________________________________________________________________,

            (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________ выданный _________________________________________

"___" ____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

проживает по адресу _______________________________________________;

                      (адрес регистрации по месту жительства и

                              фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

___________________________________________________________________,

                (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________ выданный ______________

"___" ____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________.

Состою  на  учете  в  качестве   нуждающегося  в  жилых   помещениях

(нуждающегося  в  улучшении  жилищных  условий,  имеющего  право  на

получение  социальной  выплаты  для  приобретения  жилого помещения)

с "___" _______________ _____ г. в _______________________________.

                                      (место постановки на учет)

В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории Российской Федерации __________

____________________________________.

(указывается "не имеем" или "имеем")

Сведения о наличии  жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне

и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

Средства   федерального   бюджета,   бюджета   субъекта   Российской

Федерации или местного бюджета  на  приобретение  или  строительство

жилых помещений мною и членами моей семьи __________________________

___________________________________________________________________.

 (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

  денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата

                            и сумма выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми  помещениями, которые

привели к уменьшению размера  занимаемых  жилых  помещений  или к их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи ________________________

________________________________________________.

(указывается "не совершались" или "совершались")

Сведения   о   действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями, которые привели к уменьшению размера  занимаемых  жилых

помещений  или  к  их  отчуждению   (за  исключением  безвозмездного

отчуждения   этого   жилого    помещения   в   государственную   или

муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие  на  проведение  проверки представленных

сведений в федеральных  органах  исполнительной  власти (федеральных

государственных органах),  включая  федеральный орган исполнительной

власти по федеральному государственному  контролю  (надзору) в сфере

миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и

картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, ________________________________________________________________,

                               (ф.и.о.)

предупрежден  о  привлечении  к  ответственности  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации   в   случае   выявления  в

представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием

для получения государственного жилищного сертификата.

С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

________________________ _______________ "___" ____________ 20___ г.

   (ф.и.о. заявителя)       (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

___________________________________ ____________________________

             (ф.и.о.)                         (подпись)

___________________________________ ____________________________

             (ф.и.о.)                         (подпись)

___________________________________ ____________________________

             (ф.и.о.)                         (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания:

1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура).

Приложение
к заявлению
от "____" __________ 20___ г.

Обязательство
о расторжении договора социального найма жилого помещения (найма специализированного жилого помещения) и об освобождении занимаемого жилого помещения (о безвозмездном отчуждении находящегося в собственности жилого помещения (жилых помещений) в государственную (муниципальную) собственность)

Мы, нижеподписавшиеся, _____________________________________________

                           (ф.и.о., год рождения гражданина -

                                 участника подпрограммы)

паспорт ________________, выданный _________________________________

"____" ______________ ______г. (далее - должник), с одной стороны, и

глава   органа   местного   самоуправления  (командир подразделения,

начальник  подразделения (службы) федерального органа исполнительной

власти,  федерального  государственного  органа, глава администрации

г. Байконура) ______________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, подразделения, службы,

           администрации г. Байконура - нужное указать)

____________________________________________________________________

                     (воинское звание, ф.и.о.)

с другой стороны, обязуемся совершить следующие де