Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению "Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выполнение государственных обязательств
по обеспечению жильем категорий граждан,
установленных федеральным законодательством"

                       _____________________________________________

                       (руководителю органа местного самоуправления,

                                  подразделения, главе администрации

                                                       г. Байконура)

                        от гражданина(ки) _________________________,

                                                            (ф.и.о.)

                        проживающего(ей) по адресу _________________

                        ___________________________________________.

                              (адрес регистрации по месту жительства

                                          и фактического проживания)

                        телефон ____________________________________

Заявление (рапорт)

Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                               (ф.и.о.)

паспорт _____________ выданный _____________________________________

"___" ___________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия ___________

____________________________________________________________________

                     (наименование мероприятия)

основного  мероприятия  "Выполнение  государственных обязательств по

обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных  федеральным

законодательством"  государственной  программы  Российской Федерации

"Обеспечение доступным и комфортным  жильем и коммунальными услугами

граждан Российской Федерации" для приобретения жилого помещения ____

____________________________________________________________________

  (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

    Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из

      закрытых административно-территориальных образований, для

        которых    указывается    "за   границами   закрытого

          административно-территориального образования", и

            граждан, подлежащих переселению с территории

                 комплекса "Байконур", для которых

                    указывается "на территории

                      Российской Федерации")

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________ выданный __________________________________

"___" ____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

проживает по адресу _______________________________________________;

                       (адрес регистрации по месту жительства и

                              фактического проживания)

дети:

___________________________________________________________________,

               (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________ выданный _______________

"___" ____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

проживает по адресу _______________________________________________;

                      (адрес регистрации по месту жительства и

                              фактического проживания)

родители:

___________________________________________________________________,

            (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________ выданный _________________________________________

"___" ____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

проживает по адресу _______________________________________________;

                      (адрес регистрации по месту жительства и

                              фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

___________________________________________________________________,

                (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________ выданный ______________

"___" ____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________.

Состою  на  учете  в  качестве   нуждающегося  в  жилых   помещениях

(нуждающегося  в  улучшении  жилищных  условий,  имеющего  право  на

получение  социальной  выплаты  для  приобретения  жилого помещения)

с "___" _______________ _____ г. в _______________________________.

                                      (место постановки на учет)

В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории Российской Федерации __________

____________________________________.

(указывается "не имеем" или "имеем")

Сведения о наличии  жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне

и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

Средства   федерального   бюджета,   бюджета   субъекта   Российской

Федерации или местного бюджета  на  приобретение  или  строительство

жилых помещений мною и членами моей семьи __________________________

___________________________________________________________________.

 (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

  денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата

                            и сумма выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми  помещениями, которые

привели к уменьшению размера  занимаемых  жилых  помещений  или к их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи ________________________

________________________________________________.

(указывается "не совершались" или "совершались")

Сведения   о   действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями, которые привели к уменьшению размера  занимаемых  жилых

помещений  или  к  их  отчуждению   (за  исключением  безвозмездного

отчуждения   этого   жилого    помещения   в   государственную   или

муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие  на  проведение  проверки представленных

сведений в федеральных  органах  исполнительной  власти (федеральных

государственных органах),  включая  федеральный орган исполнительной

власти по федеральному государственному  контролю  (надзору) в сфере

миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и

картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, ________________________________________________________________,

                               (ф.и.о.)

предупрежден  о  привлечении  к  ответственности  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации   в   случае   выявления  в

представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием

для получения государственного жилищного сертификата.

С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

________________________ _______________ "___" ____________ 20___ г.

   (ф.и.о. заявителя)       (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

___________________________________ ____________________________

             (ф.и.о.)                         (подпись)

___________________________________ ____________________________

             (ф.и.о.)                         (подпись)

___________________________________ ____________________________

             (ф.и.о.)                         (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания:

1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура).

Приложение
к заявлению
от "____" __________ 20___ г.

Обязательство
о расторжении договора социального найма жилого помещения (найма специализированного жилого помещения) и об освобождении занимаемого жилого помещения (о безвозмездном отчуждении находящегося в собственности жилого помещения (жилых помещений) в государственную (муниципальную) собственность)

Мы, нижеподписавшиеся, _____________________________________________

                           (ф.и.о., год рождения гражданина -

                                 участника подпрограммы)

паспорт ________________, выданный _________________________________

"____" ______________ ______г. (далее - должник), с одной стороны, и

глава   органа   местного   самоуправления  (командир подразделения,

начальник  подразделения (службы) федерального органа исполнительной

власти,  федерального  государственного  органа, глава администрации

г. Байконура) ______________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, подразделения, службы,

           администрации г. Байконура - нужное указать)

____________________________________________________________________

                     (воинское звание, ф.и.о.)

с другой стороны, обязуемся совершить следующие действия:

В связи с предоставлением государственного жилищного сертификата для

приобретения жилого помещения на территории

____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, в котором должник будет

                    приобретать жилое помещение)

должник  принимает  на себя обязательство в 2-месячный срок. с даты

приобретения   им   жилого    помещения    посредством    реализации

государственного жилищного сертификата освободить со всеми совместно

проживающими  с  ним  членами  семьи   и   сдать   в   установленном

законодательством Российской Федерации порядке (нужное заполнить):

1) Жилое помещение из _____ комнат _____ кв. метров в квартире N ___

дома N _____ по улице __________________________ в населенном пункте

(закрытом военном городке) ___________________ ______________ района

______________ области, занимаемое им на основании (нужное указать):

ордера от "___" ___________ _____ г., выданного ____________________

____________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего ордер)

находящееся в ______________________________________________________

                     (федеральной, государственной субъекта

                             Российской Федерации,

_____________________________________________________ собственности;

      муниципальной, частной - нужное указать)

договора     социального     найма     жилого    помещения    (найма

специализированного жилого помещения от "___" _____________ _____ г.

N ______, заключенного с ___________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа государственной власти

        Российской Федерации, органа государственной власти

          субъекта Российской Федерации, органа местного

            самоуправления либо иного управомоченного

             собственником лица, с которым заключен

                    договор социального найма

                         жилого помещения)

свидетельства  о  государственной регистрации права собственности на

указанное жилое помещение от "___" _______________ _____ г. N _____,

выданного __________________________________________________________

             (наименование органа, осуществляющего государственную

____________________________________________________________________;

     регистрацию права на недвижимое имущество и сделок с ним)

2) Земельный  участок,  занятый  жилым  домом (частью жилого дома) и

необходимый для его использования общей площадью _______ кв. метров,

кадастровый номер ______, целевое назначение (категория) ______, вид

разрешенного использования _________.

Кроме  того,  должник  обязуется  с  момента  подписания  настоящего

обязательства не приватизировать жилое помещение и не совершать иных

действий, которые  влекут  или могут повлечь его отчуждение, а также

не предоставлять  указанное  жилое  помещение  для проживания другим

лицам, не являющимся членами его семьи.

Глава  органа  местного   самоуправления  (командир   подразделения,

начальник  подразделения (службы) федерального органа исполнительной

власти, федерального  государственного  органа, глава  администрации

г. Байконура)

____________________________________________________________________

                               (ф.и.о.)

обязуется   принять   от   должника   занимаемое им жилое  помещение

(земельный   участок,  занятый  жилым  домом  (частью  жилого дома),

указанное   в   настоящем  обязательстве,   в   установленный   этим

обязательством срок.

Согласие  совершеннолетних  членов  семьи, совместно  проживающих  с

__________________________________________________________, имеется.

                (ф.и.о. должника)

Данные о членах семьи должника			Данные паспорта			Подпись
ф.и.о.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

М.П.

Глава  органа  местного   самоуправления  (командир   подразделения,

начальник  подразделения (службы) федерального органа исполнительной

власти, федерального  государственного  органа, глава  администрации

г. Байконура)

____________________________________________________________________

                           (ф.и.о., подпись)

"___" ________________ 20___ г.

Должник ____________________________________________________________

                           (ф.и.о., подпись)

"___" ________________ 20___ г.

Примечание:

Каждая страница настоящего обязательства подписывается главой органа местного самоуправления (командиром подразделения, начальником подразделения (службы) федерального органа исполнительной власти, федерального государственного органа, главой администрации г. Байконура) и должником.