Приложение N 1. Заключение медицинской организации о состоянии здоровья гражданина для предоставления социальных услуг в стационарной/полустационарной и в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Саха (Якутия)
от 26 февраля 2021 года N 8-Н

Заключение
медицинской организации о состоянии здоровья гражданина для предоставления социальных услуг в стационарной/полустационарной и в форме социального обслуживания на дому
от "___" __________ 20__ г.

1. Выдано _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное наименование и адрес медицинской организации)

2.  Полное  наименование  организации  социального   обслуживания,   куда

представляется заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)

4. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места жительства (места пребывания) ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего

диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к социальному обслуживанию):

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Онколог _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматолог ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарколог ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По состоянию  здоровья  противопоказаний  для  предоставления  социальных

услуг в стационарной форме социального обслуживания  (имеется/не имеется,

нуждается в частичном постороннем уходе/полном постороннем уходе - нужное

подчеркнуть.)

Сведения о

прививках _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач:           __________________ ________________ _____________

                              (Ф.И.О.)         (подпись)       (дата)

                                         М.П.