Приложение N 2

Приложение N 2
к Постановлению

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем
и оплате жилищно-коммунальных услуг"

                            ________________________________________

                                  (руководителю органа местного

                                  самоуправления, подразделения,

                                 главе администрации г. Байконура)

                            от гражданина (ки) ____________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                            проживающего (ей) по адресу ____________

                            _______________________________________,

                             (адрес регистрации по месту жительства

                                    и фактического проживания)

                            телефон ________________________________

Заявление (рапорт)

Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

паспорт _________ выданный _________________________________________

"__" _____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия ___________

____________________________________________________________________

                     (наименование мероприятия)

ведомственной целевой  программы "Оказание государственной поддержки

гражданам в обеспечении  жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг"

государственной    программы   Российской   Федерации   "Обеспечение

доступным и комфортным   жильем   и   коммунальными услугами граждан

Российской Федерации" для приобретения жилого помещения

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

    Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из

  закрытых административно-территориальных образований, для которых

указывается "за границами закрытого административно-территориального

    образования", и граждан, подлежащих переселению с территории

    комплекса "Байконур", для которых указывается "на территории

                        Российской Федерации")

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _________________ выданный _________________________________

"__" _____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

проживает по адресу _______________________________________________;

                        (адрес регистрации по месту жительства и

                                  фактического проживания)

дети:

___________________________________________________________________,

            (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________ выданный ______________

"__" _____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

проживает по адресу _______________________________________________;

                        (адрес регистрации по месту жительства и

                                 фактического проживания)

родители:

___________________________________________________________________,

               (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ________________ выданный __________________________________

"__" _____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________,

проживает по адресу _______________________________________________.

                       (адрес регистрации по месту жительства и

                                 фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

___________________________________________________________________,

              (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________ выданный _____________

"__" _____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования _____________.

Состою на учете в   качестве   нуждающегося   в   жилых   помещениях

(нуждающегося   в   улучшении   жилищных  условий, имеющего право на

получение социальной выплаты для приобретения  жилого   помещения) с

"__" ______ ____ г. в _____________________________________________.

                                (место постановки на учет)

В настоящее время я и члены  моей   семьи    жилых   помещений   для

постоянного проживания на территории Российской Федерации __________

___________________________________________________________________.

                (указывается "не имеем" или "имеем")

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)  членами

моей семьи  по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне

и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации

или местного бюджета   на   приобретение  или  строительство   жилых

помещений мною и членами моей семьи ________________________________

___________________________________________________________________.

 (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

  денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и

                               сумма выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки  с жилыми помещениями, которые

привели к уменьшению размера занимаемых   жилых   помещений или к их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи ________________________

___________________________________________________________________.

           (указывается "не совершались" или "совершались")

Сведения о   действиях   и   гражданско-правовых   сделках  с жилыми

помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых   жилых

помещений   или   к   их   отчуждению (за исключением безвозмездного

отчуждения    этого   жилого   помещения   в   государственную   или

муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

Я и члены моей семьи достоверность и  полноту   настоящих   сведений

подтверждаем. Даем согласие на  проведение  проверки  представленных

сведений в федеральных органах  исполнительной   власти (федеральных

государственных органах), включая федеральный   орган исполнительной

власти по федеральному государственному   контролю (надзору) в сфере

миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и

картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

предупрежден о привлечении к  ответственности   в   соответствии   с

законодательством   Российской   Федерации   в   случае  выявления в

представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием

для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования   государственного   жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

_________________________  _____________    "__" ___________ 20__ г.

   (Ф.И.О. заявителя)        (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

_________________________________________  _________________________

              (Ф.И.О.)                             (подпись)

_________________________________________  _________________________

              (Ф.И.О.)                             (подпись)

_________________________________________  _________________________

              (Ф.И.О.)                             (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________.

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания: 1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура).

Приложение
к Заявлению
от "__" ____ 20__ г.

Обязательство
о расторжении договора социального найма жилого помещения (найма специализированного жилого помещения) и об освобождении занимаемого жилого помещения (о безвозмездном отчуждении находящегося в собственности жилого помещения (жилых помещений) в государственную (муниципальную) собственность)

Мы, нижеподписавшиеся, _____________________________________________

___________________________________________________________________,

        (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения

   гражданина - участника ведомственной целевой программы "Оказание

  государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате

  жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской

Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными

                 услугами граждан Российской Федерации")

паспорт _____________________, выданный ____________________________

"__" ___________ ____ г. (далее - должник), с одной стороны, и глава

органа местного самоуправления (командир  подразделения,   начальник

подразделения (службы) федерального органа  исполнительной   власти,

федерального    государственного     органа,   глава   администрации

г. Байконура) ______________________________________________________

___________________________________________________________________,

    (наименование органа местного самоуправления, подразделения,

        службы, администрации г. Байконура - нужное указать)

___________________________________________________________________,

                      (воинское звание, Ф.И.О.)

с другой стороны, обязуемся совершить следующие действия.

В связи с предоставлением государственного жилищного сертификата для

приобретения