Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 4

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Регистрационный номер: _______________________ от __________

                           (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица) ____________________________________________________________

____________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии N _____________ от ___________ на осуществление медицинской деятельности, выданной ____________________________________________________________

____________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

"____" _________________ 20__ г.

<< Приложение N 3. Заявление о прекращении медицинской деятельности		Приложение >> N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 11 января 2021 г. N 2-П "Об утверждении форм заявлений,...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.