Приложение N 3. Заявление о прекращении медицинской деятельности

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

(с изменениями от 13 сентября 2021 г.)

Регистрационный номер: __________________________ от _______

                             (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Лицензия на осуществление медицинской деятельности N ______________ от "__" ___________ 20__, предоставленная ____________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
1.1.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН); Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5.1.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_____________________________ _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________________ _____________________________ _____________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.1.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_____________________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________________ _____________________________ _____________________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11.	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

__________________________

<*> Нужное указать

____________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

   имеющего право действовать от имени юридического лица или

               индивидуального предпринимателя)

________________ (Подпись)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").