Приложение N 3. Опись представленных документов

Приложение N 3

к заявлению

о переоформлении лицензии

на осуществление

медицинской деятельности,

утвержденному

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Регистрационный номер: _____________ от ______________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) __________________________________________________________

__________________________________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

<_> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<_> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<_> изменением наименования юридического лица/ изменением имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<_> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

<_> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;

<_> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <*>;

<_> наличием в лицензии перечня работ (услуг), которые выполняются (оказываются) в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения;

<_> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

<_> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

________________________

<*> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением N 1 Перечня заявляемых (прекращаемых) работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
2.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности <*>
3.	Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе <**>

II. В связи с (нужное указать):

<_> намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не указанному в лицензии;

<_> намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не указанные в лицензии.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением N 1 Перечня заявляемых (прекращаемых) работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*> (с таблицей N 1 <***>)
4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности) <*>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*> (с таблицей N 2 <***>)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
7.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование <*>
8.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе <**>

_______________________

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в соответствии с действующим законодательством.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг").

<***> Форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер.

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата/: _____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) _____________________________ (реквизиты доверенности) М.П.

Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата ________________________ Входящий N __________________ Количество листов ____________ М.П.

_______________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

"__" ________