Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Регистрационный номер: _______________________ от __________

                           (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах*

Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя ______________________________________________

____________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя ________________________________

____________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________

Прошу исправить в лицензии N___ от ______ на осуществление медицинской деятельности, выданной _____________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________ Руководитель юридического лица, Индивидуальный предприниматель

_________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)), (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

"____" _________________ 20__ г.

________________________

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению