Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 13 сентября 2021 г. N 366-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

(с изменениями от 22 марта, 13 сентября 2021 г.)

Регистрационный номер: _________________________ от ________

                            (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

Регистрационный N _________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "__" ________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________.

Регистрационный N _________ лицензии от "__" ________ 20__ г., предоставленной _____________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________.

________________________

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
1.1	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5.1	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
		(наименование документа)	(наименование документа)
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи:	(орган, выдавший документ) Дата выдачи:
		(дата государственной регистрации)	(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.1	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование документа)	(наименование документа)
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи:	(орган, выдавший документ) Дата выдачи:
		(дата постановки на учет)	(дата постановки на учет)
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________
11.	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (указывается во всех случаях)
12.	<*> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии; <*> прекращение выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
12.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии	приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием прекращаемых адресов мест осуществления медицинской деятельности или видов работ (услуг), прекращаемых по адресу (адресам) мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
II.
13	<*> намерение лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не указанному в лицензии; <*> намерение лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не указанные в лицензии
13.1	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресам, указанным в лицензии на медицинскую деятельность	приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
13.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата, осуществляющего медицинскую деятельность, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
13.3	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
13.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.5	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения
	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения
14.	Контактный телефон, факс юридического лица/индивидуального предпринимателя
14.1	Адрес электронной почты
15.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений в тридцатидневный срок и (или) предоставление документов, которые отсутствуют)	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
16.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
17.	Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

__________________________

<*> Нужное указать

в лице _____________________________________________________,

      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя (уполномоченный представитель)

действующего на основании ____________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с приложением N 1 Перечня заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность ранее не указанных в лицензии, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 3.

Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель)	_____________________________ (подпись)
индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель)	_____________________________ (подпись)
	"____" ____________ 20____ г. М.П.