Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 1-П

Регистрационный номер: ____________________ от _____________

                             (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство

здравоохранения и курортов

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N _________ лицензии от "__" _________ 20___ г., предоставленной ______________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ____________________________ __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N _____________ Адрес ____________________________ __________________________________ __________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________ __________________________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11.	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

<*> Нужное указать

___________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

   органа юридического лица, индивидуального предпринимателя

       или иного лица, имеющего право действовать от имени

       юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20___ г. _______________________ (Подпись)

М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").