Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 22 марта 2021 г. N 156-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 1-П

(с изменениями от 22 марта 2021 г.)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Регистрационный номер: _______________________ от ___________

                        (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
1.1	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5.1	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
					(наименование документа)
					(орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________
					(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.1	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе				(наименование документа)
					(орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________
					(дата постановки на учет)
9.	Вид обособленного объекта		Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)			Выполняемые работы, оказываемые услуги, при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
9.1	1. Аптечные организации
9.1.1	<*> Аптека <*> готовых лекарственных форм <*> производственная <*> производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов					<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
9.1.2	<*> Аптечный пункт					<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
9.1.3	<*> Аптечный киоск					<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
9.2	2. Структурные подразделения медицинских организаций
9.2.1	<*> Аптека <*> готовых лекарственных форм <*> производственная <*> производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов					<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
9.2.2	<*> Аптечный пункт					<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
9.3. Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
9.3.1		<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт				<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
9.4.		Индивидуальный предприниматель				<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10.		Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
				(орган, выдавший документ) N __________________________ Дата выдачи: _________________
11.		Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
11.1		Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
				(наименование органа (организации), выдавшей документ)
				(вид права)
				(кадастровый (условный) номер объекта права)
				(номер государственной регистрации права)
				(дата государственной регистрации права)
11.2		Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации), выданного в установленном порядке
				(наименование органа (организации), выдавшей документ)
				(регистрационный номер и дата документа)
12.		Контактный телефон, факс
13.		Адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя
14.		Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений в тридцатидневный срок и (или) предоставление документов, которые отсутствуют)		<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
15.		Форма получения уведомления о предоставлении лицензии		<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
16.		Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)		<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

<*> Нужное указать

в лице _________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                       индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________

___________________________________________________________

              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 1.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель)	____________________________ (подпись)
индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель)	____________________________ (подпись)
	М.П. "___" _______________ 20__ г.