Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 1-П

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Регистрационный номер: ____________________ от _____________

                             (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах <*>

Наименование юридического лица /индивидуального предпринимателя _____________________________________________

____________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя _______________________________

____________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________

Прошу исправить в лицензии N _______ от _______________ на осуществление фармацевтической деятельности, выданной ____________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________ Руководитель юридического лица, Индивидуальный предприниматель

________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

"____" _______________ 20___ г.

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению