Приложение N 4. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 2 февраля 2021 г. N 51-П

Регистрационный номер: _________________________ от ________

                             (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ___________ лицензии от "__" _______ 20___ г., предоставленной _____________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
1.1.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
5.1.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	___________________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ ___________________________ ___________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.1.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	___________________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ ___________________________ ___________________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11.	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

________________________

<*> Нужное указать

_______________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)
"__" _________ 20___ г.	М.П.
___________________ (подпись)

Лицензиат, имеющий намерение прекратить лицензируемый вид деятельности, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении осуществляемой деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").