Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 22 марта 2021 г. N 156-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 2 февраля 2021 г. N 51-П

(с изменениями от 22 марта 2021 г.)

(форма 1)

Регистрационный номер: _______________________ от _________

                             (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N _______ лицензии от "__" _______ 20__ г., предоставленной _____________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _______ лицензии от "__" _______ 20__ г., предоставленной _____________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

I.
	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <**>
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
1.1	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
5.1	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
		(наименование документа)	(наименование документа)
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______	(орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______
		(дата государственной регистрации)	(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.1	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием кода подразделения
		(наименование документа)	(наименование документа)
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______	(орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______
		(дата постановки на учет)	(дата постановки на учет)
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа
10.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	1. Адрес:	1. Адрес:
10.1	Перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Виды работ (услуг) Указывается в приложении N 1 к настоящему заявлению. (При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)	Виды работ (услуг) Указывается в приложении N 1 к настоящему заявлению. (При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
11.	Адрес электронной почты юридического лица
12.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
13.	Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
II.
14.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
14.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
		Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
14.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
14.3	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
		(указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
14.4	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
		(указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
14.5	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ, подлежащих контролю в РФ	Сведения ____________________________ Оформляется в виде таблицы N 2 "Списочный состав специалистов" (форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер)
14.6	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Реквизиты лицензии
		(указать N и дату выдачи лицензии)
15.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
15.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат прекращает осуществлять
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1
		(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
15.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

_____________________

<*> Нужное указать

<**> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

в лице _____________________________________________________,

            (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ____________________________________

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при осуществлении следующих работ (услуг).

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень видов работ и услуг, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1);

2. Опись документов (приложение N 2).

________________________________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица) М.П.

____________________ (подпись) "___" __________ 20__ г.