Приложение N 2. Наградной лист

Приложение N 2
к Положению
о звании "Почетный гражданин
муниципального образования
"Междуреченский городской округ
Кемеровской области - Кузбасса"

Наградной лист

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя ____________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР,

наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами

органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты

награждения _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________________________________________________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации, министерства (ведомства)	Местонахождение организации, министерства (ведомства)
поступления	ухода

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению (с приложением копий подтверждающих документов)

12. Кандидатура рекомендована _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

Руководитель ___________________________ _____________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

МП

"___" _________________

Наградной лист заполнил

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)