Приложение. Заявление о проведении технологического и ценового аудита обоснования инвестиций

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение технологического
и ценового аудита обоснования инвестиций,
осуществляемых в инвестиционные
проекты по созданию объектов
капитального строительства, в отношении
которых планируется заключение
контрактов, предметом которых является
одновременно выполнение работ
по проектированию, строительству и вводу
в эксплуатацию объектов
капитального строительства"

                            Форма заявления

             о проведении технологического и ценового аудита

На фирменном бланке

(для юридического лица)

                                     Автономное учреждение Омской области

                                     "Государственная экспертиза

                                     Омской области"

                                Заявление

              о проведении технологического и ценового аудита

                         обоснования инвестиций

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица,/ фамилия, имя, отчество

                             физического лица

в лице __________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество руководителя/представителя юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты документа о представительстве/

   реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица)

направляет на проведение технологического и ценового  аудита  обоснование

инвестиций.

1. Сведения об объекте капитального строительства:

1.1 Наименование объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________;

   (в соответствии с документом, на основании которого принято решение

                 о подготовке проектной документации)

1.2. Почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________;

1.3. Основные  технико-экономические   показатели   объекта  капитального

строительства:

- общая площадь здания: ________________________________________________;

- общая площадь застройки: _____________________________________________;

- объем: _______________________________________________________________;

- протяженность: _______________________________________________________;

- количество этажей: ___________________________________________________;

- производственная мощность: ___________________________________________;

- другие: ______________________________________________________________;

2. Сведения о лицах, осуществивших подготовку обоснования инвестиций:

2.1. Полное наименование юридического лица/ фамилия, имя,  отчество  (при

наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________.

2.2. Место нахождения юридического лица/  почтовый адрес места жительства

индивидуального предпринимателя ________________________________________.

3. Сведения  о  застройщике,  техническом   заказчике   (В  случае,  если

застройщик (технический заказчик) и заявитель не одно и то же лицо):

3.1. Полное наименование юридического лица/ фамилия, имя,  отчество  (при

наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица:

_________________________________________________________________________

3.2. Место нахождения юридического лица / почтовый адрес места жительства

физического лица: ______________________________________________________.

Реквизиты заявителя  для  заключения  договора  (В  случае  осуществления

оплаты по  договору  на  проведение  государственной  экспертизы  третьим

лицом, дополнительно указываются реквизиты плательщика).

1. Заказчик по договору (полное и сокращенное  наименование  юридического

лица   либо  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)   физического  лица

(индивидуального предпринимателя): _____________________________________.

2.  Лицо,  подписывающее   договор  (фамилия,  имя,  отчество,  должность

физического   лица,  на  основании  чего  действует/реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность, страховой номер индивидуального лицевого счета

в  системе  обязательного пенсионного страхования (для физического лица),

основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (для индивидуального предпринимателя): _________________.

3. Место нахождения заказчика по договору: _____________________________.

4. Почтовый адрес заказчика по договору: _______________________________.

5. Адрес электронной почты (e-mail): ___________________________________.

6. Телефон/факс организации, бухгалтерии: ______________________________.

7. Реквизиты юридического лица:

             ИНН/КПП: __________________________________________________.

             ОГРН: _____________________________________________________.

8. Банковские реквизиты: _______________________________________________.

9. Основания для заключения муниципального  (государственного)  контракта

в  соответствии  с ч. 1 ст. 93 Федерального закона от 5  апреля 2013 года

N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров,  работ, услуг для

обеспечения   государственных  и  муниципальных  нужд" - ________________

_________________  и  источник  финансирования  оплаты  за предоставление

государственной услуги _________________________________________________.

________________________  ______________ ________________________________

      (должность)            (подпись)            (И.О. Фамилия)