Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 11.03.2021 N 83а

Приложение N 3
к Порядку установления факта
невозможности проживания детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, а также лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в ранее
занимаемых жилых помещениях,
нанимателями или членами семей
нанимателей по договорам
социального найма
либо собственниками
которых они являются

Форма

В _________________________________________

Наименование органа местного самоуправления

_________________________________________

муниципального образования Томской области

от ________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии)

гражданина полностью,

__________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________

адрес места проживания

Сведения
о лицах, проживающих совместно с лицом, в отношении которого устанавливается факт невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

Сообщаю, что совместно с __________________________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии), _________________ _________ года рождения, проживающего по адресу: ____________________________________, по указанному адресу проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/свидетельство о рождении	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства

Полноту и достоверность представленной информации подтверждаю.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверной и (или) неполной информации о проживающих совместно с лицом, в отношении которого устанавливается факт невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении, гражданах в соответствии с действующим законодательством.

_____ _______________ _____ г.	_______________	/ _____________
	(Подпись)	(Расшифровка)