Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации об объектах имущества, находящихся в реестре муниципального имущества муниципального образования

Приложение N 2
к Административному регламенту
по оказанию муниципальной услуги
"Предоставление юридическим
и физическим лицам
сведений из реестра
муниципального имущества
муниципального образования"

                               Главе города Вятские Поляны

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                               Адрес: ___________________________________

                               _________________________________________,

                               Паспортные данные ________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (номер, дата выдачи (для физического лица)

                               ИНН: _____________________________________

                                   (для физического и юридического лица)

                               Тел. _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________, паспорт

_________________________________________, _____________________________,

     фамилия, имя, отчество заявителя         серия и номер паспорта

    (его уполномоченного представителя)

выдан ______________________________________________ ___________________,

          (наименование органа, выдавшего паспорт        дата выдачи)

адрес: _________________________________________________________________,

                     (адрес проживания (пребывания) заявителя)

действуя от имени _______________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество заявителя (в случае если его

                    интересы представляет уполномоченный представитель)

на основании ___________________________________________________________,

                наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                            полномочия представителя

прошу выдать выписку из реестра муниципального имущества на

________________________________________________________________________,

                  (наименование объекта недвижимости)

расположенный по адресу: ________________________________________________

                          (адрес места нахождения объекта недвижимости)

К настоящему заявлению прилагаю:

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

Контактный телефон: _______________________, факс: _____________________,

адрес электронной почты: ________________________________________________

Информацию прошу (нужное отметить):

Выдать лично ____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, телефон заявителя)

Направить по почте ______________________________________________________

                                         (адрес)

Направить по электронной почте __________________________________________

                                       (адрес электронной почты)

Выдать представителю ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, телефон представителя)

Направить по почте представителю ________________________________________

                                                (адрес)

Направить по электронной почте представителю ____________________________

                                              (адрес электронной почты)

_____________________ ___________________________________________________

      (подпись)                      (Ф.И.О. полностью)

Дата "___" _____________ _____ г.